盘点 | 2018-2021：补短板 解痛点 全民医保的高质量发展之路

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

2021年5月31日，是国家医保局的三周年生日。

对于这个年轻的部委来说，虽然过去一年相比于成立之初，各项工作都已经渐入正轨、平稳推进。但回头看去，这一年有对新冠肺炎疫情防控战和脱贫攻坚战两场“国家级战役”的有力助力；也有国家组织药品和耗材集中带量采购、医保支付方式改革试点、职工医保门诊共济保障机制建立、医保药品目录动态调整等制度改革工作的全面推开；更有首部医疗保障领域的行政法规正式出台……如此种种，都是医疗保障“十三五”的收官之年里，为全面建成小康社会留下的浓墨重彩的一笔。

今天，站在国家医保局成立的第四年的起点上，站在“十四五”开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起点上，让我们按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》所确定的“1+4+2”的医保制度改革总体框架，一起回顾过去三年，全民医保的高质量发展之路。本文分为上、下两部分发表，上部已于昨天在中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）进行推送《盘点 | 国家医保局三周年：全民医保的高质量发展之路（上）》，本文为文章下部。

“2”个支撑

协同推进医药服务供给侧改革

16.深化药品集中带量采购制度改革

“4+7”试点拉开了国家组织药品集中采购的大幕，推动我国药品集中采购制度进入新阶段。在此基础上，2019年、2020年先后开展了四批共157个品种（第一批25个，第二批32个，第三批55个，第四批45个）全国层面的药品带量采购。第五批药品的带量采购也已经正式启动。与此同时，通过国家组织药品集中采购，第一，实现了一大批优质药品价格的显著下降，让参保人切实感受到医保制度改革的获得感；第二，在不断的探索和实践中，不断完善品种遴选、采购量约定、入围和中标品种的确定、医保支付等方面的规则，工作机制日渐成熟，同步建立了科学合理、可持续的带量采购常态化机制；第三，通过“降药费、腾空间”，为下一步深化公立医院改革创造条件。

与此同时，针对药品集中采购过程中可能存在的给予回扣、垄断涨价等问题，国家医保局建立了药品价格和招采信用评价制度。根据这项制度，将采取建立信用评价目录清单、建立医药企业主动承诺机制、建立失信信息报告记录机制、建立医药企业信用评级机制、建立失信行为分级处置机制、建立医药企业信用修复机制六项举措，发挥医药产品集中采购市场的引导和规范作用，促进医药产品价格合理回归，维护人民群众的切身利益。目前，国家医保局正在组织各省医保部门和医药集中采购机构，加快推进信用评价制度在全国范围落地实施。

17.探索医用耗材集中采购模式

自2019年5月中央深改委审议通过《治理高值医用耗材改革方案》后，高值耗材领域的改革力度被大大加快，集中带量采购常态化开展路径也已基本明晰。国家医保局积极落实了党中央、国务院的相关部署，指导和推动地方探索高值耗材集中带量采购，并在积累了一批经验后，适时启动国家层面的带量采购。2020年11月，以冠脉支架为切入点首次开展国家组织高值医用耗材集中带量采购，中选产品价格从均价1.3万元下降到700元左右，并且全额纳入医保支付范围。目前，降价后的支架已经在全国各地落地应用，医保报销后患者的费用负担可比带量采购前降低90％以上。不仅如此，近日在国家药监局对中选冠脉支架开展的监督检查和质量抽检中，8家中选企业检验结果全部合格，带量采购支架“质量有保证”得到了官方验证。

回顾过去一年，医用耗材的集中带量采购明显升级，已经从原来以省、甚至以地市级为单位独立开展的相对小范围的带量采购，正在向着国家和地方联动、全国一盘棋的方向发展。第二批采购品种——人工髋关节、人工膝关节也将于近期适时启动。不过，相比于制度框架已经基本成熟，并有“质量与疗效一致性评价”加持的药品来说，医用耗材带量采购模式还需要更长时间逐步完善。

18.深化医药服务价格改革，探索医药服务价格形成机制

国家医保局成立以来，基本已经明确了药品价格改革的方向，一是在2019年底通过文件《关于做好当前药品价格管理工作的意见》将药品价格改革框架的雏形确定下来，为下一步出台药品价格管理办法打好基础；二是持续通过药品集中采购和医保谈判准入合理降低药价，配合医保支付标准，推动形成新的药品市场价格形成机制；三是持续强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动监测预警。

相比之下，医疗服务价格改革专业性更强、更加敏感，因此在探索过程中更要力求谨慎、平稳。不过，近年来通过取消药品加成、带量集中招采和加强成本控制，把药品耗材价格降下来了，为调整医疗服务价格创造了条件。5月21日，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》。下一步，国家医保局将遵照试点方案，围绕规范管理医疗服务价格项目、加强医疗服务价格分类管理、建立价格动态调整机制、做好价格监测评估和监督检查等方面，以探索机制为重点，遴选出部分试点城市有序启动改革试点，力求形成可复制的改革经验。

优化医疗保障公共管理服务

19.完善异地就医直接结算服务，为参保人异地就医提供更多便利

跨省异地就医直接结算作为一项惠民政策和民生工程，消除了存在多年的就医痛点。国家医保局成立的两年来，持续推进住院异地就医直接结算，通过管理创新和服务创新大幅优化工作流程，让群众就医结算更加便捷，住院跨省直接结算累计超过1000亿元。同时，着重推进门诊费用跨省直接结算工作——2018年，长三角开始探索门诊费用跨省直接结算，西南五省、京津冀相继推进。国家医保局也先后在2020年9月、2021年2月和2021年5月三次印发文件，按照区域试点、扩大试点、全面推开的路径加快推进这项工作。目前，全国29个省份的219个统筹地区可开展普通门诊费用跨省直接结算试运行。而根据国家医保局的统一部署，预计今年年底前，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算。

与此同时，积极推进异地就医的“网上办”，开发了国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP，为参保人提供快速备案服务。截至2021年4月底，北京、山西、内蒙古等22个省(区、市)的208个统筹地区提供快速备案服务;天津、浙江等7个省市24个统筹地区实现自助备案。

20.推进医保标准化和信息化建设，建成全国统一的医保信息系统

国家医保局早在成立之初就成立了工作组，统一领导部署医保信息化、标准化建设工作，以解决长期困扰医保部门的标准不统一、数据不互认等难题。

医保标准化方面，2019年6月发布了《医疗保障标准化工作指导意见》，明确标准化工作的总体要求和主要任务，为高效推进医保业务编码开发打好基础。2019年10月前，完成全部15项医保业务编码开发，并率先发布了药品和医用耗材分类与代码数据库。2020年以来，标准化的工作重点转移到编码标准在地方的贯彻落实上，根据国家医保局相关文件，这项工作将按照“省级部门初评、国家医保局验收”“成熟一家、验收一家、上线一家”的工作机制有序开展，确保各地编码过渡平稳，上线后应用顺畅。

信息化建设方面，则以建设全国统一的医保信息系统为明确目标。2019年上半年已经完成14个子系统的立项、招标工作；2020年10月，平台项目主体建设完成；11月，在广东省汕尾市率先落地使用，标志着全国平台建设工作进入落地实施阶段。并且，先后制定发布了32项信息化技术标准规范，以指导和规范各地医疗保障信息化建设。目前，各地医保部门正在根据国家总体要求，陆续启动本地医保信息平台建设工作，预计2021年底前在全国范围内投入使用。

21.优化医疗保障公共服务，不断强化经办体系建设

医疗保障部门成立后，在不断优化医疗保障公共服务，提高服务效率和服务质量的过程中，各级医保经办体系建设也经历了从“无”到“有”的全面建设的过程，并在向着更统一、更下沉的方向发展。

首先是2019年9月国家医保局发布的《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》为优化医保公共服务的指明了方向。一年半以来，各级医保实现了“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿，并通过全面实施“好差评”制度持续完善工作体系和长效机制。其次是2020年《全国医疗保障经办政务服务事项清单》发布以及在全国的推进落实，各级医保经办服务机构的服务方式得到了进一步规范，经办政务服务办事流程不够简化规范等问题得到了有效解决，并被国办列入“深化‘放管服’、优化营商环境”100个典型案例。再者是2021年《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》的发布，明确了各级医保经办服务的场景设置、制度规范和服务要求，进一步提高了经办服务的标准化、规范化程度。

22.顺应移动互联大数据时代潮流，积极推进医保治理方式、治理手段创新

国家医保局成立后，在推进“互联网+”和“智慧监管”方面收效显著。在“互联网+医保”方面，2019年11月，国家医保局举行全国医保电子凭证首发仪式，推出了医保电子凭证，参保人在看病时不再需要随身携带实体卡，仅需一部手机就可以实现挂号、缴费、自助查询等多项医保业务“一码通”，就医买药更加便捷。截至2021年5月，医保电子凭证全渠道用户量已突破6亿，覆盖全国31个省份的20万家定点医疗机构、31万定点零售药店，而随着“互联网+医保”的不断推进，医保电子凭证的使用场景也将不断扩大。

在智慧监管方面，2020年1月，国家医保局和重庆市人民政府签署合作备忘录，共同建设国家智慧医保实验室，加快推进智慧医保建设，开展新技术应用测试、创新研究成果转化和医保信息化人才队伍建设等。目前，实验室基础保障设施建设和相关规范性文件制定工作已基本完成。下一步，实验室将聚焦人才智力、技术保障、创新应用示范引领，切实发挥支撑服务全国医保信息化建设重要作用。

回首过往，“十三五”时期是医保改革力度最大、群众获得感最强、医保功能发挥最充分的时期——体制机制更加健全，极大提高了政策制定实施的全局性、系统性和协调力、执行力；建立了世界上最大的全民医疗保障网，初步形成基本医保为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系；医疗保障质量稳步提高，基本医保待遇水平保持稳定，大病保障水平稳步提高，服务便民成都明显提升……

今年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。未来五年的路，党中央已经给出了明确路线图——要以推动高质量发展为主题。而医保的高质量发展，则是实现基本医疗保障体系更加公平、更有效率、更可食醋、更加安全、更加便捷的过程，是健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障制度的历程。

新的一周年即将开始，医保人，加油。

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